Inschrijven als patiënt

Je bent welkom in onze praktijk. Als je je als nieuwe patiënt wilt inschrijven, vragen wij je om onderstaand inschrijfformulier in te vullen.

Wil je enkel een wijziging doorgeven in je persoons-, contact- of verzekeringsgegevens? Doe dit dan bij voorkeur via jouw portaal. Geen portaal? Maak deze dan eenvoudig hier aan. Kom je er niet uit? Bel dan met onze assistente via 0418 661 301.

LET OP: je kunt je alléén inschrijven bij onze praktijk als je woonachtig bent in het praktijkgebied Rossum, Hurwenen, Heerewaarden, Alem en een klein deel van gemeente Zaltbommel, waaronder Oensel. Van oudsher is de spoorlijn de grens van het praktijkgebied. Bij alle andere dorpen is de afstand te groot in het geval van spoed.

• Voor ieder gezinslid dien je een apart formulier in te vullen. Voor kinderen tot 16 jaar geeft/geven de ouder(s)/voogd toestemming. Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming.

• Vermeld duidelijk de reden van inschrijven.

• Wilt u bij apotheek één van de volgende opties invullen: Service Apotheek Kerkdriel / Stadsapotheek Zaltbommel / Apotheek de Waluwe Zaltbommel / Alphega-apotheek Beneden-Leeuwen (locatie Dreumel).

• Na het invullen van het inschrijfformulier ben je nog niet definitief ingeschreven. Wij nemen na ontvangst per mail contact op over de verdere procedure.

• Als je inschrijving is goedgekeurd door de huisarts ontvang je van ons een aanvullend formulier met medische gegevens, chronische ziektes en leefstijl. Graag deze printen en invullen. Vanwege de privacywetgeving AVG kunnen we dit helaas niet online regelen.

• Geef dit formulier vervolgens samen met van ieder ingeschreven gezinslid een kopie van paspoort, rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument én zorgpolis bij ons in de praktijk af. Heb je voor je kind nog geen eigen identiteitsbewijs? Laat dan de Persoonslijst Basisregistratie Personen (BRP) zien. Deze heb je gekregen bij of na de inschrijving bij de gemeente.

• Vergeet je vervolgens ook niet uit te schrijven bij je vorige huisarts, de wijziging van huisarts door te geven aan het ziekenhuis en andere zorginstellingen en (indien nodig) aan te melden bij de nieuwe apotheek.

• Bij vragen kun je contact opnemen met de assistente via 0418 661 301.